Ma diversi mesi dopo, Elisabeth Schild ha notato che il volume del suo seno sinistro si era ridotto notevolmente e che si era formato un nodulo di tessuto nel punto della cicatrice. "Mi sentivo sfigurata; pensavo che tutti si accorgessero che avevo un cancro", racconta. Desiderando correggere l'intervento, ha chiesto consiglio a un chirurgo all'estero.
Nell'aprile 2024, ha quindi presentato una richiesta di rimborso alla CSS tramite la sua assicurazione complementare, allegando il preventivo. Il medico l'aveva precedentemente informata che l'operazione era necessaria dal punto di vista medico. Il CSS ha risposto prontamente: "Siamo lieti di coprire i costi dell'intervento ambulatoriale". Dopo il rinvio dell'operazione, il CSS ha confermato per iscritto la validità della copertura.
Ma quando presentò la fattura di 6'000 franchi alla sua compagnia assicurativa nel marzo 2025, la CSS pretese improvvisamente diversi referti medici e documentazione fotografica. Dopo due mesi di silenzio, l'assicuratore si rifiutò infine di pagare. La motivazione della CSS: avrebbe omesso di richiedere in anticipo una garanzia di pagamento. Inoltre, le foto e il referto chirurgico avrebbero rivelato "solo interventi estetici per piccole correzioni".
La donna afferma di aver vissuto questo rifiuto come un vero e proprio schiaffo in faccia. "Questo importante intervento chirurgico era importante per ripristinare l'integrità del mio corpo", spiega. Ciò che la fa particolarmente arrabbiare è che la CSS abbia affermato di non aver richiesto una garanzia di pagamento. Sostiene inoltre che l'assicuratore ha confuso questo intervento con un precedente intervento eseguito in Svizzera. La CSS confuta le accuse. Interrogata dal quotidiano Beobachter, la CSS ha risposto: "Non riscontriamo alcun errore apparente". Il portavoce ha tuttavia ammesso un errore: "Le informazioni fornite dalla nostra collega in merito alla validità della garanzia di pagamento erano purtroppo errate; ce ne rammarichiamo". La CSS non ha specificato se le ultime due transazioni fossero state confuse. Per quanto riguarda la decisione sui costi, la società ha dichiarato che non avrebbe effettuato alcun pagamento e che avrebbe riconsiderato la propria decisione solo se la cliente avesse fornito ulteriore documentazione, precedentemente sconosciuta alla società.
Da parte sua, la paziente ritiene che la CSS avrebbe dovuto indicare chiaramente nella lettera di approvazione che avrebbe deciso sulla copertura solo dopo la procedura. In risposta, la CSS ha affermato che "la cliente è stata informata nella lettera di approvazione che i trattamenti estetici non sarebbero stati rimborsati". Si tratta di un'affermazione generica che Elisabeth Schild ha effettivamente letto su tutte le sue garanzie di pagamento, ma che, a suo dire, non si applica al suo caso, poiché il suo medico aveva indicato che la procedura era essenziale, non estetica. La compagnia assicurativa potrebbe essere ritenuta responsabile.
La paziente si sente abbandonata. Non aveva altra scelta che pagare la fattura, ma questa spesa rappresenta un pesante onere per il suo bilancio. "Dovrei poter contare su una conferma scritta che i costi saranno coperti".
Come valutano questo caso gli esperti legali? Stephan Fuhrer, rinomato esperto di diritto assicurativo privato, afferma: "Una garanzia di copertura incondizionata vincola la compagnia assicurativa; crea un rapporto di fiducia che merita di essere tutelato". Se questa fiducia viene tradita, la compagnia assicurativa può essere ritenuta responsabile.
Susanne Müller Ineichen, mediatrice presso l'Ufficio di Mediazione per le Assicurazioni Malattia, afferma tuttavia che una conferma della copertura dei costi non offre alcuna garanzia. "Le compagnie assicurative sanitarie fanno generalmente riferimento alle condizioni generali e specifiche della polizza assicurativa, che escludono determinati casi". La questione è se la CSS sapesse già, al momento della garanzia di copertura, di considerare l'intervento di natura estetica. In tal caso, dovrebbe pagare l'operazione, anche se puramente estetica. La paziente da parte sua ritiene incomprensibile la gestione del suo caso da parte della CSS. Ora intende presentare ricorso al Tribunale cantonale degli affari sociali per stabilire se la sua cassa assicurativa debba assumersi i costi. "Il conflitto mi ha prosciugata", ha detto, "e spero di potermi concentrare ora sulla mia guarigione".
