Una piattaforma per analizzare gli errori in uno studio medico

Una piattaforma, definita CIRS (Critical Incident Reporting System) per monitorare gli errori medici. L’Ordine dei Medici del Canton Ticino ha presentato questa mattina questo progetto, con cui “mantiene la parola data al Gran Consiglio di dotarsi, accanto all’attività della Commissione Deontologica di una struttura organizzata, che possa in misura analoga alla medicina stazionaria lavorare all’analisi del sistema sanitario ambulatoriale”.

L’obiettivo è quello che la piattaforma diventi “un potente strumento di formazione e perfezionamento continuo per tutti i medici del territorio”, dato che  l’OMCT “è convinto che gli eventi avversi nel nostro settore nascano da una concatenazione ben precisa di cause, preparativi, procedure, azioni e omissioni che possono essere individuate, ricostruite, studiate e grazie a questo, meglio indirizzate”.

Una piattaforma CIRS significa “un terreno di scambio di esperienze e accessibilità a informazioni di diversa provenienza, che debitamente valutate, commentate e corredate da suggerimenti pratici emessi da un gruppo di esperti, permetterà ai medici del territorio di formarsi, in vista di prevenire ed evitare l’insorgenza di eventi indesiderati. Il sistema universalmente riconosciuto per registrare e studiare in maniera sistematica gli errori medici è il CIRS (Critical Incident Reporting System): una modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee dei medici e degli operatori sanitari, relative a eventi significativi per la sicurezza dei pazienti”.

Da qui, la decisione di lanciare, da oggi e online, “di concerto con l’Autorità Sanitaria cantonale, una piattaforma per la registrazione sistematica e informatizzata di eventi che abbiano potenzialmente messo a rischio la sicurezza del paziente da parte dei medici titolari di studio medico, dei medici assistenti e delle/degli assistenti di studio medico. Grazie all’OMCT, il Ticino è il primo cantone in Svizzera a dotarsi di un sistema di rilevamento e registrazione degli errori nello studio medico”.
Prima di oggi non esisteva “tanto negli Ospedali pubblici quanto nelle Cliniche private del nostro Cantone, né a livello ticinese né, a quanto ci risulta, a livello nazionale, un progetto di implementazione del CIRS nello studio medico, che si rivolga ai medici sul territorio, titolari di studi medici in tutte le specialità”.

Il Presidente dell’Ordine dei Medici Dr. med. Franco Denti ha preso le mosse dai lavori parlamentari svolti dal 2013 al 2019 per sottoporre una campagna d'informazione sulla gestione e la prevenzione dell'errore medico all'attenzione di tutti gli operatori sanitari del Cantone e per elaborare, in collaborazione con gli istituti di cura e le associazioni di categoria, delle “direttive volte a prendere a carico gli errori medici”, nell’intento di dotare, in collaborazione con il Dipartimento della sanità e socialità del Consiglio di Stato, il Canton Ticino di una struttura organizzata che possa, in misura analoga alla medicina stazionaria, lavorare all’analisi degli errori nel sistema sanitario ambulatoriale. Forti di alcuni mesi di dibattiti e di lavori svolti a un tavolo in cui i medici del territorio si sono seduti con i rappresentanti della qualità dei nosocomi ticinesi, dove la pratica del CIRS è in atto da oltre 10 anni, si è acquisita confidenza nel fatto che l’errore medico, avulso da un’ottica di colpa e di pena, condiviso e discusso in serenità, con sincerità e onestà intellettuale

tra colleghi, diventi un potente strumento di formazione e perfezionamento continuo per tutti i medici del territorio.

Il progetto ha come obiettivi la raccolta, valutazione, discussione degli errori che vengono compiuti in studio medico in forma anonimizzata, per individuarne cause e correttivi e utilizzarli a scopo di miglioramento e di formazione; il trasferimento all'ambito ambulatoriale delle procedure di registrazione, gestione del rischio e di controllo di qualità sugli errori, già diffuse in ambito ospedaliero, e dovrebbe portare al miglioramento della qualità delle cure di primo ricorso e della sicurezza dei pazienti tramite l’applicazione della metodologia CIRS - Critical Incident Reporting System allo studio medico e alla diffusione tra i medici con studio medico nel Canton Ticino di una cultura positiva dell’errore.

La piattaforma è stata accolta con entusiasmo dalle Cliniche Moncucco, Ars Medica e Sant’Anna.

“L’iniziativa dell’Ordine dei medici del Canton Ticino ha da subito potuto contare sulla collaborazione della nostra Clinica, da anni convinta che la registrazione sistematica degli eventi indesiderati, la loro valutazione e la loro discussione tra tutti i medici membri dell’OMCT rappresenti un significativo strumento per il miglioramento della qualità della medicina ticinese e della sicurezza dei pazienti”, scrive in una nota la Clinica di Moncucco. “In ambito ospedaliero, in Svizzera e in Ticino, gli applicativi di registrazione, gestione del rischio e di controllo di qualità sugli errori di natura medica e terapeutica sono operativi da più di un decennio. La nostra Clinica era convinta, e lo è tutt’oggi, che debba essere veicolata ed incentivata una cultura positiva dell’ errore, così da attivare un processo di miglioramento continuo. Un evento indesiderato deve quindi sempre essere segnalato perché può rappresentare, sia un profondo stimolo per la crescita personale dei singoli operatori sanitari, che una verifica e una valutazione dei processi di presa a carico e di lavoro della struttura”.

Dunque, “l’introduzione della piattaforma online dell’OMCT per gli studi medici rappresenta un ulteriore passo avanti nel circolo virtuoso della cultura dell’errore”, secondo Moncucco.

Dal canto suo Ars Medica e Sant’Anna “sostengono fermamente questo progetto e sono particolarmente grate all’OMCT per aver loro permesso di parteciparvi condividendo le esperienze e competenze. Allo stesso tempo apprezzano il percorso di sensibilizzazione che l’OMCT ha intrapreso a favore dei medici titolari di studio medico, i medici assistenti e le/gli assistenti di studio medico affinché il sistema di segnalazione venga utilizzato con conseguente miglioramento della qualità della medicina ticinese a favore della sicurezza dei pazienti”.

“Le nostre cliniche già da diversi anni hanno introdotto il sistema CIRS attraverso il quale medici e collaboratori possono annunciare eventi critici e indesiderati accaduti durante lo svolgimento dell’attività quotidiana. L’obiettivo di tali segnalazioni è quello di analizzare e discutere l’accaduto per individuarne i correttivi al fine di evitare il ripetersi dell’evento. Il sistema di segnalazione si basa sul principio dell’apprendimento continuo e sulla cultura positiva dell’errore”, prosegue la nota. “E se questo inizierà già negli studi medici, non potrà che portare beneficio a tutto il sistema sanitario ticinese”.